Aborto
Se define aborto a la pérdida del producto de la gestación antes de la semana 20 o al parto de un feto menor de 500gr. entre otras definiciones existe:
· Amenaza de Aborto: Se debe a la presencia de sangrado vaginal en ausencia de cambios cervicales en una gestación menor de 20 semanas.
· Aborto Incompleto: Expulsión parcial del producto de la gestación reteniendo partes fetales, membranas o placenta.
· Aborto Completo: Cuando ocurre la expulsión total del embarazo sin necesidad de evacuación quirúrgica; este diagnóstico se debe establecer ante la historia de un sangrado vaginal que ha disminuido o está ausente. Y el examen físico revela un cuello cerrado con escaso o nulo sangrado.
· Aborto en Curso, Inminente o Inevitable: Se usan estos términos de manera indiscriminada para referirse al aborto que se encuentra en proceso, ya sea por ruptura de membranas o ante la presencia de un cuello abierto, sin expulsión del feto o embrión.
· Aborto Retenido: Se refiere a la muerte fetal o embrionaria, sin actividad uterina, ni sangrado vaginal por más de 4 semanas.
· Aborto Recurrente: Perdida de tres o más embarazos de manera consecutiva.
Etiología
Más del 80% de los abortos ocurre en las 12 primeras semanas. Las anomalías cromosómicas son la principal causa de aborto espontaneo en un 60%. Entre las causas del aborto se pueden clasificar factores como:
· Fetales: Anomalías cromosómicas.
· Maternos:
o Edad materna avanzada, enfermedades crónicas (diabetes, enfermedades autoinmunes, hipotiroidismo).
o Infecciones: Herpes, micoplasma, toxoplasmosis, sífilis, citomegalovirus, malaria, gonorrea.
o Anomalías Uterinas: Miomatosis, anomalías congénitas, adherencias, incompetencia cervical.
o Periodo intergenesico corto, 3 a 6 meses luego de un parto.
o Múltiples abortos previos, provocados o espontáneos.
o uso de DIU.
o traumas.
· Ambientales: uso de alcohol, cocaína, cafeína en grandes cantidades, otros tóxicos.
Diagnostico
Ante la presencia de sangrado vaginal en una mujer en el primer trimestre de embarazo, se debe realizar un examen físico completo, que incluya el uso de especulo para aclarar el origen del sangrado, tacto vaginal para verificar la condición del cérvix y la palpación bimanual en busca de masa anexiales.
Si la paciente esta hemodinamicamente estable y el cuello se encuentra cerrado, se hace diagnostico presuntivo de amenaza de aborto y se solicita una ecografía transvaginal para hacer diagnostico diferencial con otras patologías.
Ante la presencia de un útero vacío y una beta de la gonadotropina coriónica humana mayor de 1500ui/ml, se debe sospechar un embarazo ectópico.
La presencia de un saco gestacional intrauterino mayor de 15 a 17mm, sin embrión en su interior, se debe pensar en un embarazo anembrionario y solicitar una ecografía de control en una semana para confirmar o descartar este diagnóstico.
Si el cuello se encuentra abierto y se palpan restos en el canal cervical o intrauterinos, se hace diagnóstico de aborto incompleto; pero si existen dudas de que sea un aborto en curso o aborto incompleto, se debe realizar ecografía para aclarar el diagnostico.
Manejo
Amenaza de Aborto: Una vez que el embrión o feto tienen vitalidad, se recomienda el reposo. El tratamiento con progestágenos está contraindicado.
En caso de dolor se puede formular acetaminofén o espasmolíticos tipo hioscina.
Si la ecografía informa un saco gestacional sin embrión se sospecha un saco anenbrionado; después de una semana se solicita una nueva ecografía para confirmar diagnóstico, se debe informar a la gestante sobre signos de alarma, como sangrado o fiebre.
Aborto Incompleto: Se recomienda la evacuación uterina, principalmente en casos de sangrado abundante, signos de infección o embarazo mayor a 12 semanas.
Aborto Completo: Si el cuello está cerrado, el sangrado es mínimo o ha cesado y la ecografía reporta ausencia o escasos restos, no se justifica realizar curetaje, ni prescribir misoprostol para maduración del cérvix.
Aborto en Curso: Ante una muerte embrionaria, embarazo anembrionario o aborto inevitable, se recomienda la maduración cervical con prostaglandinas (misoprostol vía vaginal, sin exceder los 800mcg/día) con el fin de provocar o acelerar el aborto, para luego realizar la evacuación uterina y así disminuir los riesgos de perforación uterina. Se justifica el uso de antibióticos profilácticos antes de realizar el curetaje, en caso de diagnóstico de vaginitis, pues aumenta la incidencia de endometritis postcurtaje. Se debe aplicar 50 mcg gamaglobulina anti-D en las pacientes Rh negativas con amenaza de aborto mayor de 12 semanas o aborto incompleto mayor de seis semanas. De igual manera se recomienda apoyo psicológico luego de un aborto pues este se asocia con depresión, ansiedad y sentimientos de culpa.
Aborto Terapéutico o Electivo: Es la finalización del embarazo antes de la viabilidad fetal y se hace con el fin de salvaguardar la salud de la madre.
En Colombia en el año 2006 se despenalizo en circunstancias especiales tales como: Enfermedad materna que ponga en peligro la vida o la salud de la madre, violación, inseminación no consentida o malformaciones fetales severas incompatibles con la vida.
Evacuación Quirúrgica:
Aspiración Endouterina: Método quirúrgico preferido hasta transcurrido 12 semanas después del periodo menstrual. En donde el contenido uterino es evacuado a través de una cánula de plástico unida a un generador de vacío.
Dilatación y Curetaje: Es aplicable hasta embarazos de 12 semanas, en donde este proceso conlleva riesgos más altos y es un procedimiento más doloso, por lo cual solo debe hacerse cuando no esté disponible el método de succión.
Dilatación y Evacuación: Método preferido para los embarazos mayores de 12 semanas, más antibióticos profilácticos
Evacuación Farmacológica: Prostaglandina combinada con antiprogestágeno. Este método es eficaz y seguro hasta las 9 semanas y tan solo un 5% requerirá de procedimiento adicional; después de las 12 semanas se debe buscar otra alternativa (procedimiento quirúrgico). Se debe tener en cuenta que el misoprostol es teratógeno.
Después de un aborto farmacológico el sangrado puede ser más abundante, similar al que se produce durante la menstruación; puede haber dolor que se trata con analgésicos usuales.
Bibliografía
J. Botero, A. Júbiz y G. Henao: Obstetricia y Ginecología: Ed. 8°. Wordcolor Colombia, 2008
