Definiciones:
Se refiere a las alteraciones del
volumen, duración y ciclicidad de la menstruación; por lo cual el término de
Hemorragia uterina disfuncional desaparece, pero se lo incluye dentro de esta representación;
como parte de este, pero siendo un subgrupo específico, se definen:
- HEMORRAGIA
MENSTRUAL ABUNDANTE: Desaparece el término menorragia
- SANGRADO
INTERMENSTRUAL: Ocurre entre menstruaciones claramente definidas como
cíclicas y predecibles, por lo cual permite desaparecer los términos como
metrorragia y manchado premenstrual.
Hemorragia
Uterina Anormal Crónica: La anormalidad se presenta en la mayoría de los últimos 6 meses.
Hemorragia
Uterina Anormal Aguda: Episodio que amerita un manejo por urgencias para evitar la
pérdida excesiva de sangre. También puede presentarse en el contexto de una
Hemorragia crónica o sin un antecedente.
Etiología
Deacuerdo a estos previos esclarecimientos,
y en cuanto a la definición, clasificación y estadificación de la FIGO en nueve
categorías básicas que se ordenan con el acrónimo PALM – COEIN (pólipos,
adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia, coagulopatía, trastornos
ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y no clasificadas). Se
tiene en cuenta los componentes del grupo PALM que son afecciones discretas,
medibles visualmente con el uso de imágenes diagnósticas y de histopatología,
mientras que el grupo COEIN está relacionado con afecciones que no se definen
por imagen o histopatología.
Pólipos (Categoría P)
Los pólipos son la causa más común
de sangrado genital anormal en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas; presentan
una prevalencia del 8 y el 35% debido a una proliferación del epitelio, más
difusión del tejido conectivo, glandular y fibromuscular.
Se caracterizan por estar presentes
o ausentes; los cuales pueden incluir pólipos endometriales y endocervicales, pueden
ser asintomáticos. Generalmente son benignos, aunque hay una minoría que pueden
tener componentes atípicos o ser malignos hasta un 12%.
Si hay presencia de síntomas estos
pueden variar entre Hemorragia uterina anormal (Hemorragia menstrual abundante,
Hemorragia intermenstrual, sangrado poscoital) e infertilidad y en las mujeres
en edad reproductiva podría asociarse con factores como: hipertensión arterial,
tamaño mayor a 1,5 cm y el uso de tamoxifeno.
El ultrasonido transvaginal se
considera la primera línea para el diagnóstico y puede complementarse con
Histerosonografía o Histeroscopia.
El tratamiento es la polipectomia
por resección histeroscópica o legrado ginecológico.
Adenomiosis (Categoría A)
Trastorno donde se observa la presencia
de glándulas endometriales localizadas a nivel de la pared miometrial o
localizadas por fuera de ella las cuales podrían inducir a hipertrofia o
hiperplasia del miometrio. Su prevalencia varía del 5 al 70%.
El diagnóstico se base en el
ultrasonido, y se la confirmación con Resonancia Nuclear magnética.
El tratamiento puede ser médico, mediante
la administración de anticonceptivos orales o por la inserción de un
dispositivo intrauterino que contenga progesterona y si es quirúrgico se basa
en la histerectomía.
Leiomiomas (categoría L)
Tumores benignos monoclonales
derivados de las células del musculo liso del miometrio, asintomáticos por lo
que su presencia, no es la queja de sangrado uterino. Su prevalencia va desde
el 70% en caucásicos y el 80% en afrodescendientes.
Factores de riesgo relacionados:
menarquia temprana ≤ 10 años, paridad, alcohol, cafeína, obesidad, herencia,
raza afrodescendiente.
Manifestaciones clínicas: abundante
o sangrado menstrual prolongado, dolor a la palpación en pelvis, dispareunia.
En cuanto a la clasificación;
cuando un mioma colinda o distorsiona el endometrio y la serosa, se categoriza
primero por la clasificación submucosa, luego por la localización subserosa.
El diagnostico se basa en el examen
pélvico, ecografía pélvica, Histeroscopia y la más eficaz la RMN.
Tratamiento médico o quirúrgico.
·
Medico: anticonceptivos orales u hormonas análogos de la GnRh
·
Quirúrgico: miomectomía o histerectomía.
Sistema de clasificación:
v
Primario: Presencia sonográfica de uno o más miomas.
v
Secundario: Distinción medica de mioma submucoso.
v
Terciario: Miomas submucosos categorizados por el sistema
Wamsteker y se agrega las lesiones intramural subserosa y transmural.
Subsistema de clasificación, para
los Leiomiomas
Enfermedades malignas y premalignas (categoría M)
Aunque son poco frecuentes en la mujer
en edad reproductiva, la hiperplasia atípica y la malignidad son importantes
causas potenciales de sangrado uterino anormal, por lo cual un hallazgo
patológico de ello se debe considerar en cualquier mujer en edad reproductiva y
en especial quienes puedan tener factores predisponentes, como la obesidad o un
antecedente de anovulación crónica. Por lo que se calificaría como categoría M4
y luego se subclasificaría por la OMS en:
ü Hiperplasia
simple sin atipia.
ü Hiperplasia
compleja sin atipia.
ü Hiperplasia
simple atípica.
ü Hiperplasia
compleja atípica.
El diagnostico se hace
mediante: Ecografía, RMN y Biopsia
El tratamiento va a depender
del estadio clínico; que podría ser quirúrgico o quimioterapia y quimioterapia.
Coagulopatía (Trastornos sistémicos de la
hemostasia “Categoría C”)
Este término se lo utiliza
para englobar el espectro de trastornos sistémicos de la hemostasia que puede
causar sangrado uterino anormal. Se ha demostrado que el 13% de las mujeres con
hemorragia menstrual abundante tiene hallazgos paraclínicos de alteraciones en
la hemostasia; más frecuente la enfermedad de Von Willebrand. Y en el 90% de
las pacientes con esta anormalidad se incluyen en un grupo que pueden identificarse por una
historia estructurada.
1. Sangrado menstrual abundante desde la menarquia
Uno de los siguientes:
·
Hemorragia posparto
·
Sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico
·
Sangrado relacionado con un procedimiento
dental
3. Dos o más de los siguientes síntomas
·
Equimosis una a dos veces al mes
·
Epistaxis una a dos veces al mes
·
Sangrado frecuente de encías
·
Antecedentes
familiares de síntomas de sangrado
Un tamizaje positivo de
acuerdo a la anterior historia estructurada, debe considerarse para mayor evaluación
la consulta con un hematólogo o la realización de pruebas para Factor de Von
Willebrand y cofactor ristocetina.
En el caso de las pacientes
anticoaguladas, a pesar de esto deberse a medicamentos, puede considerarse iatrogénica.
El diagnostico se podría corroborar
con: cuadro hemático y Screening para coagulopatías.
El tratamiento es de manejo médico,
tratando la coagulopatía de base.
Trastornos ovulatorios (Categoría O)
La disfunción ovulatoria puede
contribuir a la génesis del sangrado uterino anormal, que generalmente se
manifiesta en una combinación imprescindible
de tiempo de sangrado y una cantidad variable de flujo, que en algunos casos
resulta en sangrado menstrual abundante.
La mayor parte de los trastornos ovulatorios
escapan a un origen definido, debido a una alteración de diferente índole, que
lleva a ovulación defectuosa e inadecuado influjo progestacional en el endometrio.
Por ejemplo:
- Endocrinopatías: Síndrome ovario poliquístico,
hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés, obesidad, anorexia, pérdida de
peso o ejercicio de competición.
- Iatrogénica: uso de esteroides gonadales,
medicamentos que inhiben la dopamina (fenotiazinas, antidepresivos
tricíclicos)
- Inadecuada producción de progesterona por el
cuerpo lúteo.
- Ovulaciones alteradas: llamadas eventos fuera
de fase lútea (“luteal out-of-phase” events), más frecuentes en la
perinemopausia. Cuando el eje Hipotálamo-Hipófisis-ovario se encuentra
intacto, la medicación de esteroides no se encuentra alterada.
El tratamiento es médico; consiste en:
·
Tratamiento del cuerpo lúteo insuficiente.
·
Tratamiento de las endocrinopatías (híper o hipotiroidismo, estrés,
obesidad, anorexia)
·
Análisis de los medicamentos que está recibiendo la paciente (esteroides)
Causas endometriales (Categoría E)
Alteraciones en el endometrio
donde puede existir:
1. Un trastorno primario de los mecanismos de regulación local; que han demostrado
deficiencias en la producción local de vasoconstrictores como la endotelina-1 y
la prostaglandina F2a y / o lisis acelerada del coágulo en el endometrio debido
a la producción excesiva de activador del plasminógeno. La manifestación más
frecuente es la Hemorragia Menstrual Abundante.
Además se ha encontrado aumento en la
producción local de sustancias que promueven la vasodilatación, tales como la
prostaglandina E2 y prostaciclina.
2. Se debe a un trastorno primario de los mecanismos de reparación
endometrial, causados por infección o trauma, anormalidades de la respuesta
inflamatoria local o alteraciones en vasculogénesis endometrial; en donde la
manifestación más frecuente es la Hemorragia Intermenstrual.
Tratamiento médico o quirúrgico:
·
Medico: Tratamiento hormonal con anticonceptivos orales, medicamentos a
base de progesterona o antibióticos.
·
Quirúrgico: Ablación endometrial mediante Histeroscopia.
Iatrogénico (Categoría I)
Existen diversos mecanismos por los
cuales las intervenciones médicas o dispositivos pueden contribuir al sangrado
uterino anormal, como:
hemorragia secundaria, en mujeres
que usan medicamentos que incluyen un Dispositivo Intrauterino liberador de
levonogestrel; agente farmacológico que impacta el endometrio alterando los
mecanismos de la coagulación o el control sistémico de la ovulación provocando
un sangrado en los primeros seis meses de la terapia. También el sangrado
endometrial no programado que se produce con el uso de esteroides gonadales exógenos,
denominado “Sangrado por disrupción o sangrado de edad avanzada” que constituye
la causa más frecuente. Muchos de estos sangrados pueden deberse a disminución
de niveles de estrógenos/progestágenos por mal cumplimiento o uso irregular del
medicamento, o por el consumo concomitante de medicamentos como Rifampicina, cigarrillos
o anticonvulsivantes.
El tratamiento es médico mediante
la identificación, modificación o eliminación del agente causal de la
hemorragia (DIU, implantes intradérmicos o fármacos).
No clasificados (Categoría N)
Se toma en cuenta algunas
afecciones que pueden o no contribuir al sangrado uterino anormal, entre estas
entidades se encuentran: la endometritis crónica, hipertrofia del miometrio o
las malformaciones arterio-venosas, también se pueden incluir las entidades que
surjan a futuro; que no tiene efecto en la HUA.
El tratamiento puede ser:
·
Medico: Anticonceptivos orales o antibióticos.
·
Quirúrgico: Ablación endometrial por Histeroscopia o
histerectomia.
Bibliografia y Netgrafia
